嚴(yán)查公職人員參與欺詐騙保

　　基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問題易發(fā)多發(fā)，醫(yī)保監(jiān)管部門問題線索審核效率低、處罰主觀性過大，針對(duì)這些問題，江蘇省淮安市紀(jì)委監(jiān)委采取立項(xiàng)監(jiān)督、專項(xiàng)監(jiān)督等方式，構(gòu)建要情通報(bào)、聯(lián)合檢查、線索移交、聯(lián)合懲戒四項(xiàng)機(jī)制，嚴(yán)懲欺詐騙保背后的腐敗行為，切實(shí)維護(hù)群眾的切身利益。

　　1、針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問題多發(fā)現(xiàn)象——

　　加大懲處力度，形成持續(xù)震懾

　　“淮陰區(qū)西宋集衛(wèi)生院違反規(guī)定降低病人收治入院標(biāo)準(zhǔn)，涉嫌騙取醫(yī)保費(fèi)用，給予原院長(zhǎng)蔣其坤(后任古寨衛(wèi)生院院長(zhǎng))黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)記過處分，并免去其古寨衛(wèi)生院院長(zhǎng)職務(wù)……”近日，淮安市紀(jì)委監(jiān)委連續(xù)通報(bào)了查處的淮陰區(qū)、淮安區(qū)、漣水縣、清江浦區(qū)等地多起公職人員參與欺詐騙保典型案件，涉及金額227.7萬(wàn)元。

　　“這些案件線索都是醫(yī)保局移送的，我們根據(jù)線索進(jìn)行了深入調(diào)查，發(fā)現(xiàn)西宋集衛(wèi)生院先后收治8名五保老人入院，且同一病種15天內(nèi)重復(fù)出入院、分解住院，甚至個(gè)別患者2年間重復(fù)出入院達(dá)45次，明顯超過合理、必要的醫(yī)療服務(wù)范圍，涉嫌騙取醫(yī)保費(fèi)用70余萬(wàn)元。”淮陰區(qū)紀(jì)委監(jiān)委辦案人員介紹，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用降低入院標(biāo)準(zhǔn)、分解入院等騙保方式花樣百出。比如，漣水縣義興鎮(zhèn)衛(wèi)生院采用撕毀檢查日期、篡改檢查結(jié)果、刮擦診斷意見、摳挖檢查樣本編號(hào)、故意折疊檢查單并用膠水粘住等方式，損毀、破壞、篡改病歷，以此達(dá)到違規(guī)支取醫(yī)保資金的目的。

　　對(duì)此，淮安市紀(jì)委監(jiān)委對(duì)欺詐騙保亂象以立項(xiàng)監(jiān)督推動(dòng)醫(yī)保基金領(lǐng)域問題專項(xiàng)治理。一方面緊緊抓住醫(yī)保局這個(gè)牽頭部門，督促其切實(shí)扛起業(yè)務(wù)監(jiān)管主體責(zé)任，嚴(yán)肅查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保問題，對(duì)涉及黨員干部和監(jiān)察對(duì)象的違紀(jì)違法問題線索及時(shí)向同級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送。另一方面建立由監(jiān)督部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、派駐紀(jì)檢監(jiān)察組精準(zhǔn)嵌入、縣區(qū)紀(jì)委監(jiān)委直查快辦、各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)構(gòu)密切配合的全方位監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，對(duì)群眾反映強(qiáng)烈、情節(jié)復(fù)雜的案件掛牌督辦，對(duì)疑難案件市縣聯(lián)辦。

　　今年以來，淮安市紀(jì)委監(jiān)委先后掛牌督辦重點(diǎn)案件5起。其中針對(duì)國(guó)家醫(yī)療保障局交辦的淮安醫(yī)院、楚州中醫(yī)院手足顯微外科診療小組欺詐騙保問題，市紀(jì)委監(jiān)委監(jiān)督檢查室會(huì)同縣區(qū)紀(jì)委監(jiān)委提前介入，圍繞違規(guī)行為定性、人員資質(zhì)認(rèn)定等內(nèi)容組織了多輪會(huì)商會(huì)辦，最后，22名公職人員被追責(zé)問責(zé)，追回違規(guī)基金150多萬(wàn)元。

　　“今年以來，全市各級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)已查辦醫(yī)保領(lǐng)域違紀(jì)違法案件28起，黨紀(jì)政務(wù)處分31人，督促監(jiān)管部門處理違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1152家，涉及違規(guī)資金7930.9萬(wàn)元。”淮安市紀(jì)委監(jiān)委有關(guān)負(fù)責(zé)人說。

　　2、針對(duì)容易產(chǎn)生尋租的薄弱環(huán)節(jié)——

　　線上線下結(jié)合，強(qiáng)化日常監(jiān)督

　　“今年2月，博里衛(wèi)生院當(dāng)月即產(chǎn)生預(yù)警12條，請(qǐng)你局會(huì)同衛(wèi)健部門立刻查清原因。”不久前，淮安市淮安區(qū)紀(jì)委監(jiān)委通過在線督查發(fā)現(xiàn)問題，并第一時(shí)間督促監(jiān)管部門履行主體責(zé)任。

　　“經(jīng)過調(diào)查，該衛(wèi)生院存在超范圍診療、掛床住院等違規(guī)問題。因情節(jié)輕微，我局已通知衛(wèi)健部門對(duì)該院院長(zhǎng)進(jìn)行約談，并扣減違規(guī)費(fèi)用。”3天后，淮安區(qū)醫(yī)保局向區(qū)紀(jì)委監(jiān)委報(bào)送了處理結(jié)果。

　　此前，淮安市紀(jì)委監(jiān)委在對(duì)醫(yī)療保障基金領(lǐng)域開展監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)，淮安市醫(yī)保基金的日常監(jiān)管仍以人工抽查病案為主，不僅監(jiān)管效率不高，也極易產(chǎn)生利益尋租空間。為此，淮安市紀(jì)委監(jiān)委以專項(xiàng)監(jiān)督為抓手，深入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)走訪調(diào)研，逐步摸清診療服務(wù)、醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)流程和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，督促醫(yī)保局根據(jù)淮安市2501個(gè)病種建立病種診療模型，篩選出住院費(fèi)用、住院時(shí)長(zhǎng)、項(xiàng)目違規(guī)、疑點(diǎn)可疑度等關(guān)鍵指標(biāo)設(shè)置預(yù)警分值，并在市醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)中嵌入“紀(jì)委監(jiān)委監(jiān)督”模塊，分層級(jí)進(jìn)行在線自動(dòng)預(yù)警，一、二級(jí)預(yù)警推送至醫(yī)保部門開展核查，三級(jí)預(yù)警推送紀(jì)委監(jiān)委跟蹤督辦、進(jìn)一步核實(shí)有無(wú)違紀(jì)違法問題。

　　分級(jí)預(yù)警的設(shè)置，讓全市每一條醫(yī)保存疑問題線索都暴露在“陽(yáng)光”下，所有問題線索的詳情、處理進(jìn)展全部在線展示、全程留痕、結(jié)果公開，醫(yī)保問題線索查沒查、怎么查，紀(jì)委監(jiān)委可以隨時(shí)在線追溯、倒查責(zé)任。

　　除了線上常態(tài)化監(jiān)督外，淮安市紀(jì)委監(jiān)委每季度選取一項(xiàng)工作重點(diǎn)開展專項(xiàng)督查，今年前三季度分別圍繞醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新推進(jìn)、違規(guī)基金追繳、預(yù)警問題跟進(jìn)處置等內(nèi)容開展專項(xiàng)監(jiān)督，現(xiàn)場(chǎng)交辦各類問題40多條。

　　“以往醫(yī)保系統(tǒng)的執(zhí)法監(jiān)管自由裁量權(quán)較大，隨著紀(jì)委監(jiān)委監(jiān)督力度的不斷強(qiáng)化，倒逼我們對(duì)違法違規(guī)行為一查到底，也對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍自身的工作效率和廉潔性提出了更高要求。”淮安市醫(yī)保局局長(zhǎng)印亞琴表示。

　　3、針對(duì)部門間信息交流不暢問題——

　　推動(dòng)構(gòu)建共管聯(lián)辦、長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制

　　“衛(wèi)健委黨委重績(jī)效輕管理，基層衛(wèi)生院工資績(jī)效獎(jiǎng)金基本參照診療業(yè)務(wù)收入，對(duì)基層衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人及其醫(yī)技人員教育管理機(jī)制缺失，不重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，對(duì)參保人員住院管理等方面考核管理不嚴(yán)，內(nèi)控機(jī)制存在漏洞。”

　　淮安市漣水縣紀(jì)委監(jiān)委前不久向該縣衛(wèi)健委下發(fā)了一份紀(jì)律檢查建議書。針對(duì)監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)的基層衛(wèi)生院違規(guī)騙保問題多發(fā)、過度醫(yī)療、誘導(dǎo)住院等情況，要求該縣衛(wèi)健委切實(shí)扛起監(jiān)管主體責(zé)任，完善相關(guān)體制機(jī)制，杜絕此類問題發(fā)生。

　　“我們抓住國(guó)家醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)的契機(jī)，推動(dòng)部門聯(lián)動(dòng)監(jiān)管、第三方聯(lián)查督辦、紀(jì)委監(jiān)委協(xié)同監(jiān)督，形成醫(yī)保基金監(jiān)管‘共管聯(lián)辦’模式。”淮安市紀(jì)委監(jiān)委有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，該市定期召開由紀(jì)檢監(jiān)察、醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門參加的醫(yī)保工作聯(lián)席會(huì)議，建立了要情通報(bào)、聯(lián)合檢查、線索移交、聯(lián)合懲戒等四項(xiàng)工作機(jī)制，攥指成拳，形成治理合力。

　　與此同時(shí)，淮安市紀(jì)委監(jiān)委注重通過“小切口”解決“大問題”，圍繞監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)的基層衛(wèi)生院欺詐騙保易發(fā)多發(fā)問題，會(huì)同市衛(wèi)健委、市醫(yī)保局展開深入調(diào)研，先后走訪基層衛(wèi)生院14家，訪談63人，挖掘出基金支付不到位、反饋申訴機(jī)制不健全、處罰格次明顯偏重、骨干人才流失嚴(yán)重等深層次原因，并形成專題調(diào)研報(bào)告呈報(bào)市委主要領(lǐng)導(dǎo)，推動(dòng)有形監(jiān)督向有效監(jiān)督轉(zhuǎn)變。同時(shí)，深挖問題背后根源，找準(zhǔn)堵點(diǎn)難點(diǎn)，研究制定《關(guān)于監(jiān)督推進(jìn)全市醫(yī)保基金監(jiān)管工作的實(shí)施方案》，明確聚焦醫(yī)保制度改革、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、重點(diǎn)工作推進(jìn)、典型問題查辦4個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行常態(tài)監(jiān)督，推動(dòng)形成長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。

　　“在對(duì)違紀(jì)違法人員追責(zé)問責(zé)的同時(shí)，深入查找問題背后的根源，推動(dòng)相關(guān)單位補(bǔ)齊制度短板、堵塞監(jiān)管漏洞，才能不斷鞏固民生醫(yī)療領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)監(jiān)督的成果。”淮安市紀(jì)委副書記、市監(jiān)委副主任葉蓓表示，下一步將對(duì)問題高發(fā)頻發(fā)的單位和地區(qū)制發(fā)建議書，切實(shí)發(fā)揮紀(jì)檢監(jiān)察建議糾錯(cuò)、處置、治本功能，以專項(xiàng)監(jiān)督“小切口”，推動(dòng)做實(shí)長(zhǎng)效機(jī)制“大文章”。(李瑩 張金)