買了城市定制型商業醫療保險這些事項須牢記

來源:晉江經濟報 2023-09-22 10:02 http://www.fafqdl.cn/

　　每一屆金融理財節，對于廣大市民來說都是一次學習的機會，也是答疑解惑的好時機。本屆金融理財節，本報開辟《理財課堂》欄目，不定時分享金融知識，發布最新金融消費風險提示。

　　保費一天幾毛錢，理賠可超百萬元……繼各大保險公司相繼推出“百萬醫療險”后，各大城市也接連推出城市定制型商業醫療保險。在福建省內，就有“惠閩寶”“八閩保”“三明普惠醫聯保”“莆仙保”等此款類型保險產品，城市定制型商業醫療保險，在城鄉居民基本醫療保險之外為消費者提供更為豐富的補充醫療保障。

　　這些保險能給予消費者哪些保障？“起付線”如何計算？如何申請理賠？近日，國家金融監督管理總局福建監管局發布的消費提示給出了答案。

　　哪些情況不能理賠？

　　“城市定制型商業醫療保險產品保障范圍不同，但共同的特點是緊密銜接基本醫保，突出保大病、保重病。”國家金融監督管理總局福建監管局介紹。

　　但是，消費者需要注意下列情況：一是保障期之外入院的住院醫療費用不能理賠。城市定制型商業醫療保險一般是一年期產品，不在保障期間內入院的住院醫療費用不能理賠，但在此期間之內入院而治療時間超過保障終止時間出院的住院醫療費用可以理賠。二是要認真查看投保產品對既往癥種類及約定情況。各個產品對既往癥的種類和保障責任差異較大，有的產品不賠付既往癥，有的產品降低既往癥約定賠付比例。三是起付線以內費用無法理賠。此外，要注意城市定制型商業醫療保險通常與基本醫保銜接，不在醫保定點醫院治療的費用，或未使用醫保卡結算的住院醫療費用，一般也不能賠付。

　　“起付線”如何計算？

　　“起付線”也叫免賠額，指醫保報銷后個人自費超過起付線的部分，保險公司按約定比例賠付，免賠額以下（未達到起付線）部分需由個人承擔。

　　以“惠閩寶2023”為例，在非既往癥的情況下，住院醫療產生的醫保目錄內個人自費費用的免賠額為2萬元，假設參保人在一個保障年度住院多次，第一次住院時醫保目錄外住院醫療費用個人自費承擔了15000元，未達到2萬元免賠額，那么，第二次開始，住院發生的醫保目錄外個人自費費用超過5000元的部分，即可按照該保險產品的保障責任進行賠付，而且一個保障年度內可多次獲得賠付。

　　消費者需要注意以下兩種情況：一是不同保障責任的免賠額單獨計算。比如，有的城市定制型商業醫療保險產品對醫保目錄內、目錄外兩者的醫療費用分別計算免賠額，無法將目錄內、目錄外的免賠額進行累計加總。二是既往癥人群的免賠額一般更高。比如，在保險保障期間之前，消費者已經確診疾病的，可以購買一些包含既往癥賠付責任的產品，那么在保險保障期間的費用支出可納入保障，但既往癥的起付線一般更高，賠付比例也可能有所下降。

　　怎么申請理賠？

　　目前，消費者理賠可通過線上和線下兩種途徑，線上理賠主要是微信公眾號、App等理賠入口，線下理賠主要是通過保險公司網點。

　　國家金融監督管理總局福建監管局表示，省內各款城市定制型商業醫療保險理賠所需材料差異不大，常用的資料一般有以下幾種：一是通用的資料，包括身份證件、銀行卡；二是醫療相關的資料，包括醫保結算單、醫院病歷、費用發票、費用明細、入院和出院記錄等；三是特藥相關的資料，包括醫院病歷、診斷報告、免疫組化/基因檢測報告、藥品處方、藥品發票等；四是事故相關的材料，如果涉及事故的，可提供事故原因相關資料，便于理賠審核人員掌握情況。

責任編輯：凌芹莉